来院可否状況・安否確認

来院可否状況・安否確認 [AmpiTa]

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患者氏名(*)
来院(*)	1.予約どおり来院 2.予約変更希望 3.近医・他院で受診（当院へは来院しない） 4.処方箋（薬・酸素等）のみ希望 5.ほか
予約内容	1.定期受診・定期処方 2.初診・新規 3.検査 4.処置 5.知らない・忘れた 6.ほか
生活拠点	1.自宅 2.高齢者施設等 3.避難所 4.疎開先（知人宅・親戚宅等） 5.車中泊 6.ほか
診察券ID
連絡先
所在情報
自由記載