支援透析アンケート

支援透析アンケート [AmpiTa]

当院での透析不可時の遠隔地支援透析の準備中です。ご回答願います。

氏名(*)
移動手段	1.集合して集団移動 2.自力で支援先施設へ移動 3.移動不可 4.わからない
集合場所１：当院	1.来院可 2.不可 3.わからない
集合場所２：市役所	1.参集可 2.不可 3.わからない
集合場所３：高速IC	1.参集可 2.不可 3.わからない
家族の同伴	1.必要 2.不要 3.わからない
最終透析日	月曜火曜水曜木曜金曜土曜日曜
自由記載