避難所入所届

避難所入所届 [AmpiTa]

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氏名(*)
よみがな(*)

避難先(*)

住所
自治会
年齢・性別	0～2歳児 3歳～小学生中学～19歳 20～39歳 40～59歳 60～79歳 80歳以上
住居・家屋	住めない程の損傷や焼損不安を覚える程の損傷や焼損ライフライン断絶（断水・停電・電話不通等）周辺被害（浸水・土砂崩れ・道路損壊等）なし
帯同・持込	ペット・愛玩動物補助（介助）犬等介助ロボ医療機器自動車
身体・身辺	介護・介助・援護医療的ケアアレルギー妊娠・産褥避難生活上の要配慮
伝えておきたいこと協力できること